入院や通院が続いて医療費がかさむ。同じ時期に、介護のサービス費も毎月かかる。医療と介護が同じ家計に重なると、それぞれは制度で軽くなっていても、合わせると思いのほか重くのしかかることがあります。「高額医療・高額介護合算療養費」は、まさにそういう世帯のための、いわば最後の受け皿にあたる制度です。
この記事では、制度のしくみと、どんな世帯が対象になりうるか、そして申請の窓口を、落ち着いてご案内します。金額の上限は所得や年齢で変わり、見直されることもあるため、ここでは目安としてお伝えします。まずは「そういう制度がある」と知っておくだけで十分です。
どんな制度か——医療と介護を「合算」する
医療費が重いときには「高額療養費」、介護サービス費が重いときには「高額介護サービス費」という、別々の制度があります。それぞれ、ひと月の自己負担が一定の上限を超えると、超えた分が戻るしくみです。ただ、この二つは別々に計算されるため、医療と介護の両方がかさむ世帯では、それぞれの制度を使ってもなお負担が残ることがあります。
高額医療・高額介護合算療養費は、その残った負担に着目した制度です。1年間に世帯で支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、世帯ごとに定められた上限額を超えたとき、超えた分があとから戻ってきます。医療と介護、それぞれの制度の「その先」を受けとめる位置づけと考えると分かりやすいかもしれません。
対象になる期間は「8月から翌年7月」の1年間
この制度で数えるのは、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に支払った自己負担額です。暦の1月〜12月ではなく、8月始まりで区切られる点が、少し分かりにくいところかもしれません。この期間の医療と介護の自己負担を世帯で合わせて、上限を超えているかどうかを見ます。
なお、ここでいう「世帯」は、同じ医療保険に加入している家族が単位になります。年の途中で加入する保険が変わった場合など、いくつか細かな条件があるため、あてはまりそうなときは加入先の窓口に確認していただくのが確実です。
上限額の目安——所得区分と年齢で決まります
合算した自己負担がいくらを超えれば戻るのか、その上限額は、世帯の所得区分と年齢によって段階的に決められています。所得が低い区分ほど上限は低く、負担が軽くなるように設計されています。おおまかには、70歳未満で年間34万円台〜、70〜74歳で年間19万円台〜といった幅で区分が設けられている、という程度に捉えておくとよいでしょう。
ただし、この金額はあくまで目安です。具体的な区分と上限額は、ご自身やご家族がどの所得区分にあたるかで変わりますし、制度の見直しで改定されることもあります。正確な上限額は、必ず加入先の医療保険や公式の情報でご確認ください。
まず、それぞれの制度から知っておくと分かりやすい
この合算の制度は、「高額療養費」と「高額介護サービス費」という土台の上にある制度です。そのため、まずはひと月ごとの負担を軽くする高額療養費から押さえておくと、合算のしくみもすっと入ってきます。医療費が重い月があったときには、そちらの制度が先に働くことも多いためです。
医療費がひと月にかさんだときの戻りについては、高額療養費のしくみをあわせてご覧ください。合算の前提となる制度です。
介護サービス費のほうも同じように、ひと月の自己負担に上限を設ける「高額介護サービス費」という制度があります。合算療養費は、これらを1年分ならして、それでも残る重さをやわらげる——という順番で働くものだと考えると、全体像がつかみやすくなります。
申請する窓口と、進め方
高額医療・高額介護合算療養費は、自動で振り込まれるわけではなく、申請が必要な制度です。申請先は、7月31日の時点で加入している医療保険の窓口になります。協会けんぽに加入していればその支部へ、市区町村の国民健康保険や後期高齢者医療であれば市区町村の担当課へ、というかたちです。
手続きでは、その1年間に支払った介護保険側の自己負担額を示す「自己負担額証明書」などが必要になります。マイナンバーを使った情報連携で、証明書の添付を省ける場合もあります。年の途中で加入していた保険が変わった方は、以前の保険者に自己負担額の証明を求める必要が出てくることもあります。
- 申請先は、7月31日時点で加入している医療保険の窓口
- 協会けんぽなら支部、国民健康保険・後期高齢者医療なら市区町村の担当課
- 介護保険側の「自己負担額証明書」などが必要になることがある
- マイナンバーの情報連携で証明書の添付を省ける場合もある
迷ったときの相談先と、日々の段取り
医療と介護が重なると、制度の手続きだけでなく、これからの暮らしの段取りそのものが重くなりがちです。どこに何を相談すればよいか分からないときは、高齢者のための総合相談窓口である地域包括支援センターが入口になります。介護の側の困りごとから、必要な窓口へと一緒に整理してもらえます。
お住まいの地域の相談窓口は、地域包括支援センターを探すから住所と電話番号で確認できます。医療費や介護費の相談も、まずここからで大丈夫です。
医療と介護でかかるお金や手続きを見通しておきたいときは、介護のそなえチェックリストも、落ち着いて段取りを立てるための手がかりにご利用ください。
高額医療・高額介護合算療養費は、知らないままだと申請にたどりつきにくい制度です。逆にいえば、「そういう受け皿がある」と頭の片隅に置いておくだけで、いざ負担が重なったときの選択肢が一つ増えます。今日すべてを整える必要はありません。まずは制度の名前を覚えておく、それで十分な一歩です。